Diabetes Mellitus Rubrica "Espaço Saúde"

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DIABETES MELLITUS

A Diabetes mellitus é um síndrome metabólico em que se verificam níveis elevados de glicose no sangue.

A prevalência da dIabetes em Portugal, entre a faixa etária dos 20 aos 79 anos, é de 13,1 % sendo que apenas 7,4 % está diagnosticada.
Esta é uma doeça que se prevê mais frequente no sexo masculino (15,8 %) e é também neste género que existem mais casos por diagnosticar (7,2 %).
Fonte: Estudo PREVADIAB


As células utilizam a glicose como fonte de energia, no entanto para que a glicose seja capaz de entrar para as células, ela precisa de insulina. A insulina liga-se à célula permitindo a abertura de uma espécie de porta por onde entra a glicose. Num organismo saudável a insulina é produzida em quantidades suficientes face à quantidade de glicose em circulação. Por exemplo, após uma refeição completa, aumentam os níveis de glicemia (níveis de glicose no sangue), quando isto acontece o pâncreas vai libertar insulina para que a glicose possa entrar nas células e ser utilizada como energia. 


A PESSOA COM DIABETES
DIABETES MELLITUS TIPO I

A Diabetes Tipo 1, também conhecida como Diabetes Insulino-Dependente é mais rara (a sua forma juvenil não chega a 10% do total) e atinge na maioria das vezes crianças ou jovens, podendo também aparecer em adultos e até em idosos. Na Diabetes do Tipo 1, as células ß do pâncreas deixam de produzir insulina pois existe uma destruição maciça destas células produtoras de insulina. As causas da diabetes tipo 1 não são, ainda, plenamente conhecidas.

DIABETES MELLITUS TIPO II


É, sem dúvida, o tipo mais comum de Diabetes. É causada por um desequilíbrio no metabolismo da insulina.  A Diabetes tipo 2 tem como principais fatores de risco a obesidade, o sedentarismo e a predisposição genética.  Na Diabetes tipo 2 existe um défice de insulina e resistência à insulina, significa isto que, é necessária uma maior quantidade de insulina para a mesma quantidade de glicose no sangue. Por isso as pessoas com maior resistência à insulina podem, numa fase inicial, apresentar valores mais elevados de insulina e valores de glicose normais. À medida que o tempo passa, o organismo vai tendo maior dificuldade em compensar este desequilíbrio e os níveis de glicose sobem. 
Embora tenha uma forte componente hereditária, este tipo de Diabetes pode ser prevenido controlando os fatores de risco modificáveis.

DIABETES GESTACIONAL

Esta forma de diabetes surge em grávidas que não tinham Diabetes antes da gravidez e, habitualmente, desaparece quando esta termina. Contudo, quase metade destas grávidas com Diabetes virão a ser, mais tarde, pessoas com Diabetes do tipo 2 se não forem tomadas medidas de prevenção. A Diabetes Gestacional ocorre em cerca de 1 em cada 20 grávidas e, se não for detectada através de análises e a hiperglicemia corrigida a gravidez pode complicar-se para a mãe e para a criança. São vulgares os bebés com mais de 4 Kg à nascença e a necessidade de cesariana na altura do parto. Podem, por exemplo ocorrer abortos espontâneos.
Se já teve Diabetes gestacional, e pretende voltar a engravidar é aconselhado que faça uma avaliação pré concecional, isto é, deve fazer despiste de Diabetes antes de tentar engravidar. Nestes casos a probabilidade de voltar a ter Diabetes Gestacional é de 30% a 50%.

OUTROS TIPOS DE DIABETES:

Existem alguns tipos de Diabetes que não se enquadram em nenhuma das categorias anteriores, e que são pouco frequentes.

* Diabetes Tipo LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults):  costuma ser confundido com a diabetes do tipo 2. A maior incidência concentra-se em pacientes entre 35 e 60 anos. A manutenção do controle de glicemia é o principal objetivo do tratamento do portador de diabetes tipo LADA. Um aspecto que deve ser levado em conta, refere-se à progressão para a necessidade de terapia com insulina.
* Diabetes tipo MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) que afecta adultos jovens mas também adolescentes e crianças. Apresentam-se com características de diabetes tipo 2 e são causadas por uma mutação genética que leva a uma alteração da  tolerância à glucose.
* Diabetes Secundário ao Aumento de Função das Glândulas Endócrinas (Ex: doença de Cushing, acromegalia ou gigantismo, feocromocitoma, glucagenoma)
* Diabetes Secundário a Doenças Pancreáticas (Exemplos: pancreatite crónica, Destruição pancreática por depósito de ferro denominado hemocromatose)
* Resistência Congênita ou Adquirida à Insulina
* Diabetes Associado a Poliendocrinopatias Auto-Imunes
* Diabetes Relacionados à Anormalidade da Insulina (Insulinopatias)


SINTOMAS

Os sintomas da Diabetes são causados pelas quantidades de açúcar no sangue. Então podemos ter sintomas associados ao aumento dos níveis de açúcar – Hiperglicemia, ou à diminuição dos níveis de açúcar – Hipoglicemia.

Sintomas de Hipoglicemia

A hipoglicemia geralmente ocorre em diabéticos que utilizam fármacos para controlar a doença, sejam eles insulina ou antidiabéticos orais.
Esta condição pode acontecer essencialmente por três motivos (isolados ou em conjunto): toma excessiva/incorreta da medicação, jejum prolongado e exercício físico inadequado. 
Os níveis de açúcar no sangue não devem estar abaixo dos 70mg/dl.
Se toma medicamentos para controlar a Diabetes é necessário ter muita atenção com a alimentação para que os níveis de açúcar não desçam demasiado.

Sintomas de Hiperglicemia

A hiperglicemia pode acontecer nas pessoas com diabetes mal controlada ou quando existe ingestão de uma grande quantidade de hidratos de carbono. Esta condição pode causar sintomas como: 


DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é feito através dos sintomas que a pessoa manifesta e é confirmado com análises de sangue. Outras vezes podem não existir sintomas e o diagnóstico ser feito em exames realizados por outra causa. Nas análises encontramos uma quantidade de açúcar no sangue aumentada (hiperglicemia) e aparece açúcar na urina (glicosúria). 

Hemoglobina Glicada ou Glicosilada (HgA1C)

É uma forma de hemoglobina resultante de reações entre a hemoglobina e a glicose. Esta é extremamente útil na avaliação da glicemia por períodos prolongados. Serve para monitorizar o controlo da Diabetes de uma forma mais contínua. Este parâmetro analisa a glicemia num período de 60 a 90 dias. O valor da hemoglobina glicada deve estar abaixo dos 6,5%, no entanto este valor não deve ser conseguido à custa de hipoglicemias. É importante referir que, dependendo de cada caso os objetivos no valor da hemoglobina glicada podem ser superiores a 6,5%, por isso deve sempre conversar com o seu médico sobre esta questão. 


O doente diabético deve fazer avaliação da hemoglobina glicada semestralmente ou trimestralmente, dependendo dos casos. Esta medição é vantajosa porque fornece ao médico informação sobre a glicemia nos últimos 3 meses. Tem também como vantagem o facto de a colheita não precisar de ser feita em jejum, uma vez que esta pode ser realizada em qualquer altura do dia. 

FATORES DE RISCO

* Idade acima de 45 anos;
* Obesidade (>120% peso ideal ou índice de massa corporal ? 25 kg/m?);
* História familiar de diabetes em parentes de 1° grau;
* Diabetes gestacional ou macrossomia prévia;
* Hipertensão arterial sistêmica;
* Colesterol HDL abaixo de 35 mg/dl e/ou triglicerídeos acima de 250 mg/dl;
* Alterações prévias da regulação da glicose;

O QUE É A PRÉ DIABETES OU HIPERGLICEMIA INTERMÉDIA?

É o termo usado para identificar as pessoas que possuem risco elevado de desenvolver diabetes. É uma forma ou um estado intermediário entre a normalidade e a diabetes do tipo 2 no adulto. No entanto, sabe-se que nem todos irão deixar a condição de pré-diabético para se tornar um diabético. A melhor maneira de identificar a pré-diabetes é através da doseamento da glicemia. Sua definição laboratorial dá-se quando a glicemia de jejum (mínimo de oito horas) encontra-se entre 100 e 125 mg/dl (Anomalia da glicémia em jejum) e/ou quando o valor de glicemia na segunda hora do teste de sobrecarga oral à glicose (administrada glicose com água) está entre 140 e 199 mg/dl (Tolerância diminuída à glicose).

A figura demonstra os níveis de açúcar no sangue num indivíduo saudável, onde  a quantidade de glicose (açúcar) é normal; um estado de hiperglicemia intermédia onde a glicemia é superior ao normal e no diabético onde a  glicemia é excessiva.
É importante que periodicamente controle os seus valores de glicemia, o que lhe vai permitir avaliar se os cuidados que tem são eficazes e suficientes para manter a Diabetes à distância.

COMPLICAÇÕES

Com o passar dos anos, as pessoas com Diabetes podem vir a desenvolver uma série de complicações em vários órgãos no nosso organismo. Aproximadamente 40% das pessoas com Diabetes vêm a ter complicações tardias da sua doença. Estas complicações evoluem de forma silenciosa e muitas vezes já estão instaladas quando são detetadas.
Hoje é possível reduzir os seus danos através de um controlo rigoroso da glicemia, da tensão arterial e das gorduras no sangue (lípidos), bem como de uma vigilância periódica dos órgãos mais sensíveis (olho, rim, coração, etc.).  
De um modo geral podemos dividir as complicações em:


* Microvasculares (lesões dos vasos sanguíneos pequenos): retinopatia, nefropatia e neuropatia
* Macrovasculares (lesões dos vasos sanguíneos grandes): doença coronária, doença cerebral, doença arterial dos membros inferiores e hipertensão arterial
* Neuro, macro e microvasculares (incluem alterações de vasos sanguíneos pequenos, grandes e de nervos): pé diabético 
* Outras complicações: disfunção sexual, infeções etc. 


TRATAMENTO


Embora a Diabetes não tenha cura, um bom controlo da glicemia pode prolongar a vida e evitar complicações nos diabéticos.
A prevenção da Diabetes envolve cinco pontos importantes para o controlo da doença e essencialmente das suas complicações:


1 – CONHECER A DIABETES:

É importante que o diabético conheça bem o seu tipo de Diabetes, só dessa forma pode cumprir e melhorar o tratamento. A maneira como lida com a sua doença será o principal fator de sucesso no seu tratamento.

2 – ALIMENTAÇÃO:

Uma alimentação saudável e equilibrada faz parte do tratamento das pessoas com diabetes, em conjunto com a atividade física e a medicação (antidiabéticos orais ou insulina).
Os principais objetivos da alimentação de uma pessoa com diabetes são: obter um bom controlo da glicemia, colesterol, triglicéridos, pressão arterial e atingir e manter um peso saudável, de forma a prevenir o aparecimento das complicações da diabetes. Para ajudar a controlar estes fatores de risco, recomenda-se a redução da ingestão de gordura e  sal e o aumento da ingestão de fibra.
A alimentação saudável para uma pessoa com diabetes faz parte do seu tratamento, e na verdade não difere muito da alimentação que qualquer pessoa deve fazer.
A medicação será muito mais eficaz se a pessoa tiver forma de aprender a melhorar os seus hábitos alimentares.
Uma alimentação saudável e equilibrada deve ser variada e incluir as porções corretas de nutrientes e de vitaminas e hidratos de carbono. A roda dos alimentos indica-nos quantas porções de cada grupo devemos ingerir, no entanto essas porções devem ter em conta fatores como a constituição física da pessoa e o seu nível de atividade física. 
É importante que a ingestão dos alimentos seja fracionada, isto é, que faça pequenas refeições ao longo do dia, o recomendado são entre 5 e 6 refeições diárias.

SUGESTÕES DE REFEIÇÕES



Inclua alimentos ricos em fibra nas suas refeições, como o pão de mistura ou centeio, as lentilhas, a aveia, as ervilhas e o grão, as fibras são importantes para todos, mas especialmente nas pessoas com Diabetes já que permite diminuir a glicemia após as refeições, reduzir os níveis de colesterol, aumentam a saciedade e auxiliam o bom funcionamento do intestino. 
As frutas e legumes devem ser consumidos diariamente. Por vezes existe a ideia, errada, de que as pessoas com Diabetes não podem comer fruta. A fruta faz parte de uma alimentação saudável e equilibrada, desde que ingerida em quantidades adequadas. São alimentos extremamente ricos em vitaminas, minerais, fibras e antioxidantes.

De facto a fruta contém açúcar, a frutose, que tem uma transformação em açúcar mais rápida, por isso, quando se ingere fruta fora das refeições, deve juntar-se  25 gr de pão ou o equivalente em bolachas.
Mesmo as frutas mais doces como as uvas, a banana ou os figos podem ser ingeridos por pessoas com Diabetes, desde que esse consumo seja em quantidades moderadas.
Aconselham-se 3 a 5 porções de fruta diariamente!
No que diz respeito ao consumo de gorduras também é importante saber que existem gorduras benéficas para a saúde, como as monoinsaturadas que podemos encontrar, por exemplo no azeite, este tipo de gordura ajuda a aumentar o bom colesterol. Também a gordura polinsaturada como os ácidos gordos ómega 3 que existe em peixes como o salmão ou a cavala, é muito benéfica na proteção contra as doenças cardiovasculares.  
Por outro lado existem gorduras muito prejudiciais para a saúde, que aumentam o colesterol mau (LDL), favorecem o aumento de peso e aumentam o risco de doenças cardiovasculares, é o caso das gorduras saturadas que encontramos nos bolos refinados, carnes gordas, enchidos entre outros. Numa alimentação saudável, estas gorduras não devem ultrapassar os 7% da energia diária total. As gorduras trans (gorduras formadas por um processo de hidrogenação) devem ser evitadas. 
O consumo de álcool não é proibido mas deve ser consumido dentro das recomendações diárias, 1 copo de vinho à refeição. 
A água está no centro da roda dos alimentos e esta posição não é por acaso, o consumo de água é extremamente importante. As necessidades de água são variáveis no entanto, em média, todos devemos beber entre 1,5 litros a 2 litros de água diariamente. 

CONSUMO DE AÇÚCAR

Não é verdade que uma pessoa com Diabetes não pode ingerir açúcar. Por exemplo, numa situação de hipoglicemia (baixa de açúcar no sangue) moderada, o açúcar é sem dúvida o melhor tratamento, porque sendo rapidamente absorvido pelo organismo, permite que a pessoa tenha uma subida imediata da glicemia (nível de açúcar no sangue), e que atinja com a maior brevidade os valores normais.

3 – EXERCÍCIO FÍSICO:

O exercício é também uma forma eficaz de prevenir complicações da Diabetes e de controlar os níveis de glicemia. O exercício é benéfico pois vai estimular a produção de insulina e facilitar o seu transporte para as células. Se fizer controlo da glicemia antes e depois da prática de exercício vai facilmente perceber os seus benefícios.
A prática de exercício vai melhorar a sua condição cardiovascular geral. Não precisa de se tornar um atleta! Pode optar por vários tipos de exercícios consoante a sua idade, gosto e condição física. Pode começar por caminhadas diárias de 30 minutos em piso plano e regular.  Se optar por exercícios de ginásio informe os profissionais que tem diabetes. Os exercícios mais benéficos devem ser de intensidade moderada e de longa duração (40 minutos-1 hora).
Quando faz exercício está a estimular o seu pâncreas a produzir insulina e, por outro lado, como está a exercitar os músculos, eles precisam de energia. Deste modo, também está a aumentar a utilização de glicose pelos músculos impedindo que esta se acumule no sangue e aumente a sua glicemia.
Sempre que pretende praticar exercício físico, especialmente se não está habituado, deve consultar o seu médico. No caso das pessoas com Diabetes é importante ter cuidados para prevenir hipoglicemias. O importante é que cada individuo saiba a quantidade e intensidade de exercício físico que pode praticar. Para evitar hipoglicemias deve vigiar a sua glicemia antes e após da prática de exercício físico. É igualmente importante que não pratique exercício físico em jejum. 

4 – CONTROLO DA GLICEMIA:

O objetivo principal do tratamento é controlar os níveis de glicemia. Se os mantiver dentro de valores normais tem muito menor probabilidade de sofrer de complicações da Diabetes.
Assim, é importante que vigie os seus valores de glicemia fazendo as medições.
Atualmente é bastante fácil fazer este controlo da glicemia a partir de casa. Os aparelhos têm dimensões reduzidas e são fáceis de utilizar. 

5 – MEDICAÇÃO:

O principal objectivo do tratamento da pessoa com diabetes é conseguir um óptimo controlo metabólico, para que possa ter uma vida com qualidade, evitando ou atrasando as complicações crónicas da diabetes.
No início, a diabetes tipo 2 até pode ser controlada com alimentação saudável e equilibrada e exercício físico, mas depois de algum tempo há necessidade de utilizar medicamentos.
No caso de a pessoa ter diabetes tipo 1, é necessário começar a administrar insulina assim que for feito o diagnóstico, porque é insulina é uma hormona que faz naturalmente parte do nosso organismo, e sem a qual não podemos viver.  A insulina tem a função de fazer com que o açúcar existente no sangue, seja aproveitado, para nos dar energia.
Com o decorrer dos anos de diabetes tipo 2, o organismo da pessoa vai perdendo a capacidade de produzir insulina, e os medicamentos começam a ser menos eficazes. A evolução natural da diabetes tipo 2 é um dia a pessoa recorrer à insulinoterapia, para continuar a aproveitar bem o açúcar proveniente dos alimentos com hidratos de carbono, mantendo a sua energia, um bom controlo das glicemias e a qualidade de vida.

Diabetes tipo 1 - Insulinoterapia

Os diabéticos tipo 1 fazem sempre tratamento com insulina – insulinoterapia.  A insulinoterapia consiste na administração de insulina por via subcutânea (por baixo da pele). Não existem comprimidos de insulina pois não é possível absorvê-la uma vez que os ácidos do estômago a destroem.
A administração de insulina deve ser feita a par de uma vigilância correta da glicemia e de uma alimentação saudável e prática de exercício regular. As administrações de insulina nos Diabéticos Tipo 1 são sempre adaptadas a cada caso. Deverá ser realizada administração de insulina de ação prolongada (1 ou 2 vezes por dia em função da insulina e das características individuais de cada pessoa) e administração de insulinas de ação rápida/ultra-rápida, pelo menos 4 vezes por dia. Para a administração de insulina de ação rápida/ultra-rápida antes das refeições, recomenda-se a contagem de hidratos de carbono. 

A técnica de administração de insulina

 A técnica de administração de insulina é extremamente importante para que esta cumpra o seu efeito. Nos últimos anos as recomendações para a administração de insulina mudaram bastante. Esta aprendizagem deve ser feita junto do profissional de saúde já que a técnica de administração varia de pessoa para pessoa tendo em conta especificidades como por exemplo a espessura do tecido adiposo (camada de gordura por baixo da pele). Todas as pessoas têm tecido adiposo, mesmo as mais magras.  
A insulina tem que ser administrada por baixo da pele, no tecido adiposo e não no músculo, por isso o tamanho da agulha é muito importante. 
É importante que varie o local onde é administrada a insulina, utilizar sempre o mesmo local leva à criação de nódulos na pele (lipodistrofias) que prejudicam a absorção, além disso massacra a pele e pode causar feridas.
Para administrar a insulina deve fazer uma prega na pele com o dedo polegar e com o indicador e injetar com a agulha perpendicular à pele. A agulha não deve ser retirada imediatamente, espere 10 a 15 segundos. 
Quais são os riscos de não administrar corretamente a insulina? Se a prega de pele apanhar o músculo existe o perigo de acelerar a absorção da insulina podendo provocar hipoglicemia. Outra das situações é a insulina ser administrada dentro da pele (intradérmica), esta situação pode causar dor e/ou reações alérgicas. 

Diabetes tipo 2
As pessoas com Diabetes tipo 2 controlam a glicemia com antidiabéticos orais (ADO) e/ou insulina. Existem vários grupos de medicamentos, cada um com funções diferentes mas todas com o mesmo objetivo - controlar a glicemia.

Insulinoterapia na Diabetes tipo 2

Também pode ser prescrita Insulina nos Diabéticos Tipo 2. Esta prescrição é necessária quanto a terapêutica com antidiabéticos orais e alteração de hábitos de vida não está a ser suficiente para controlar a Diabetes. A dose de insulina que vai administrar é personalizada ao seu caso e deve ser prescrita pelo seu médico. 

Pé Diabético


Com o passar dos anos, as pessoas com Diabetes podem vir a desenvolver uma série de complicações em vários órgãos no nosso organismo. Aproximadamente 40% das pessoas com Diabetes vêm a ter complicações tardias da sua doença. Estas complicações evoluem de forma silenciosa e muitas vezes já estão instaladas quando são detetadas.
Hoje é possível reduzir os seus danos através de um controlo rigoroso da glicemia, da tensão arterial e das gorduras no sangue (lípidos), bem como de uma vigilância periódica dos órgãos mais sensíveis (olho, rim, coração, etc.). 
O pé diabético é uma das complicações mais frequentes na Diabetes, sabe-se que 25% das pessoas com Diabetes tem condições que aumentam o risco de pé diabético. Esta complicação é responsável pela maioria das amputações em Portugal. Para evitar esta complicação é importante não só um bom controlo da Diabetes mas também uma serie de cuidados com os pés.

Mas o Que é o pé diabético?

Os problemas no pé são consequência dos efeitos de dois fatores - a aterosclerose (acumulação de placas de gordura e outras substâncias nas artérias) e a neuropatia (degeneração dos nervos).
No primeiro caso - a aterosclerose - o que acontece é uma deficiência no aporte de oxigénio aos pés, isto porque as artérias estão parcialmente ou totalmente "entupidas" e não permitem que o sangue chegue em quantidades suficientes. Por não existir oxigénio suficiente os tecidos do pé ficam debilitados e quando se forma uma ferida (úlcera) esta tem grande dificuldade em cicatrizar, podendo, em casos mais graves, causar morte dos tecidos (necrose). Quando se chega a este estado é necessária a amputação para que o tecido próximo, que está são, não seja contaminado. 
O que acontece no segundo caso - a neuropatia- é uma destruição dos nervos que chegam aos pés. Para que seja possível termos sensações, como o calor e o frio, são necessários neurónios, os neurónios que transportam informação do pé e para o pé são os mais compridos e por isso são também mais frágeis. Quando a Diabetes acelera a destruição destes neurónios o individuo perde alguma ou a totalidade da sensibilidade dos pés. 
Estas duas causas normalmente convivem por isso o pé diabético é uma complicação tão importante de prevenir. Todos os diabéticos devem fazer uma avaliação anual dos pés com o seu médico/enfermeiro, nesta avaliação será atribuída uma classificação de baixo risco, médio risco ou alto risco.

Cuidados

Para evitar é necessário prevenir, tenha por isso especiais cuidados e atenção com os seus pés.


* Lavar os pés todos os dias com água tépida, lembre-se que a sua sensibilidade pode estar diminuída, evite queimaduras!
* Utilize gel ou sabonete pH neutro.
* Seque bem os pés! Não deixe os pés húmidos, isto vai tornar a sua pele mais fina e por isso mais sensível. Não se esqueça de passar a toalha entre os dedos
* Com algodão ou uma gaze passe vinagre de cidra/maçã nas unhas e pele, isto vai prevenir o desenvolvimento de fungos e/ou bactérias
* Observe os seus pés para se certificar que não tem nenhuma ferida que não se tenha apercebido
* As meias não devem ter costuras nem elásticos e devem ser de lã ou algodão
* O calçado é a causa mais comum de calosidades e úlceras, por isso o seu calçado deve respeitar alguns requisitos:
1. Espaço para os dedos, devem ter 1cm a mais para além do dedo mais comprido.
2. Deve ser alto e largo para não existir pressão na parte lateral dos dedos.
3. Se usar tacão este não deve ultrapassar os 2 a 4 cm.
4. A parte do calcanhar deve ser firme e o dorso alto.
5. Deve apertar com cordões ou fecho de velcro ajustável na zona do tornozelo.
6. Enquanto caminha, o pé não deve deslizar dentro do sapato nem deve sentir nenhum ponto de pressão.
7. Se lhe foi conferido risco médio ou alto o sapato deve ser fundo e ter palmilha amovível para a substituir por uma palmilha adaptada ao seu pé que evite pressão excessiva na planta do pé.


O tratamento do pé diabético vai depender se a lesão é ulcerada ou não.
Para lesões não ulceradas como pele seca, calosidades ou problemas nas unhas, é importante aliviar fatores desencadeantes e fazer tratamento e vigilância.
Se a lesão é ulcerada é necessário ter especial cuidado no controlo da infeção, aliviar a pressão plantar, podem ser utilizados gessos ou bota walker, ou outras técnicas de imobilização como meios sapatos e felpos.

Freguesia de Santa Marta de Portuzelo